Contoh Surat Pernyataan Permohonan Ganti Nama

SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN GANTI NAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat Tanggal Lahir             :

Pekerjaan                                 :

Nomor KTP                            :

Alamat                                                :

Dengan ini menyatakan :

1.        Bahwa saya memiliki dan menguasai secara fisik sebidang tanah Sertifikat HM No : ............ yang terletak di Desa ..................................... Kecamatan ............................. Kabupaten Wonogiri, atas nama: ................................ tanah tersebut tidak dalam sengketa baik secara fisik maupun yuridis.

2.        Bahwa nama saya yang benar adalah : .................................................... tanggal  lahir............................ sesuai dengan data yang tercantum dalam KTP/KK dengan NIK ............................................................

3.        Bahwa untuk selanjutnya nama yang saya gunakan adalah : .............................................. tanggal lahir : ....................................................

4.        Bahwa sebagai bahan pertimbangan dan data dukung,dengan ini saya lampirkan :

a.       ..............................................................................................................................................................

b.      ..............................................................................................................................................................

c.       ..............................................................................................................................................................

5.        Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas saya mohon kepada Bapak Kepala Kantor Pertahanan Kabupaten Wonogiri untuk mengganti nama pemegang hak pada Sertifikat HM No: .............................. yang terletak di Desa : ................................ Kecamatan : .......................................... Kabupaten Wonogiri,

Nama semula : ........................................................, Tanggal lahir : .............................................

Menjadi : ................................................................, Tanggal lahir : ..............................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila dikemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia sertipikat yang telah saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

Saksi-saksi :                                                                      ............................... tanggal ....................................

                                                                                                           Yang Membuat Pernyataan

1.    .................................... ( ..........................)

                                                                                                                   Materai

2.    .................................... ( ..........................)

                                                                                                   ( ............................................ )

Nomor             : ..................................................                        No ............................. Tgl ........................

Tanggal           : ...............................................

Disaksikan dan dibenarkan oleh

Kepala Desa / Kel. ..............................

Dikuatkan oleh Camat : .....................................

                                                                                                     ( ..........................................................)